Bocca e postura: il binomio dentista-osteopata nel trattamento delle disfunzioni dell' ATM.

Aggiornamento: 20 giu 2021

La disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) si verifica quando è presente dolore o alterata funzione della mandibola, a causa sia di una patologia dell’articolazione stessa (intra-articolare) o della muscolatura circostante (extra-articolare) (Bhatnagar, Knopp and Azuh, 2020).

L’ATM è un’articolazione sinoviale che si localizza bilateralmente tra l’osso temporale (porzione superiore) e la mandibola (porzione inferiore). Tra la porzione superiore e quella inferiore dell’articolazione è presente un disco fibroso non vascolarizzato, anche detto menisco. Lo spazio articolare è delimitato dal legamento temporo-mandibolare. La mandibola ha due movimenti principali: una componente rotatoria, che è alla base dell’apertura della bocca, e una componente di traslazione, che consente alla mandibola movimenti antero-posteriori e di lateralità. La normale apertura della bocca misura circa 40-50mm, ed è frutto di un movimento di sincronizzato della muscolatura masticatoria (Bhatnagar, Knopp and Azuh, 2020).

Il derangement dell’ATM è una patologia intra-articolare che si manifesta quando il contatto tra disco e condilo si interrompe e si può udire uno scroscio durante il movimento. Con il progredire del disturbo, il condilo non è più in grado di slittare oltre il disco. Il risultato è una limitazione all’apertura della bocca fino a soli 25mm (Bhatnagar, Knopp and Azuh, 2020).

L’eziologia della disfunzione dell’ATM include cause multifattoriali di carattere biomeccanico, neurologico e psicosociale, oltre a malocclusione dentale e bruxismo. Infatti le forze meccaniche mal indirizzate in questi ultimi due casi creano dei disequilibrio che a lungo termine possono causare rimodellamento dello spazio articolare (Bhatnagar, Knopp and Azuh, 2020).

I sintomi sono dolore localizzato nello spazio articolare e/o alla muscolatura circostante, click articolare durante i movimenti di apertura e chiusura della bocca, riduzione della mobilità e della funzionalità mandibolare. Il dolore è solitamente esacerbato con la palpazione dell’ATM e della muscolatura masticatoria. Nei casi più gravi i pazienti presentano anche locking mandibolare, ossia un ‘’blocco’’ durante l’apertura della bocca. Tra i sintomi associati più comuni vanno ricordate cefalee di tipo miotensivo ed emicranie; più rari invece vertigine e disfagia (Bhatnagar, Knopp and Azuh, 2020).

Un esame obiettivo accurato insieme con un’anamnesi ben condotta possono condurre verso l’ipotesi diagnostica di disfunzione dell’ATM, diagnosi che viene poi confermata con l’ausilio di radiografia panoramica per valutare i capi articolari o eventualmente RM per valutare il disco e i tessuti molli (Waldman, 2019).

Esiste inoltre uno stretto legame tra postura e occlusione: infatti l’occlusione è responsabile della posizione della mandibola, che a sua volta influenza la postura attraverso un complesso sistema di catene mio-fasciali (Zavarella, Asmone and Zanardi, 2002). Da un punto di vista posturale osteopatico, Zavarella, Asmone and Zanardi (2002) dimostrano che

la retrusione mandibolare (II classe scheletrica) si associa solitamente a un avanzamento del capo per mantenere orizzontalità dello sguardo, e di conseguenza a un aumento delle fisiologiche curve rachidee; al contrario di fronte a una protusione mandibolare (III classe scheletrica), si assiste ad un arretramento del capo con conseguente riduzione delle fisiologiche curve rachidee, sempre per poter mantenere orizzontalità dello sguardo.

Si tratta di problematiche posturali di origine ascendente, dove il complesso cause dell’alterazione postura è proprio l’ATM.

Relazione occlusione-postura

Ma al contempo le problematiche di origine discendente, ovvero con origine secondo alcuni inferiore alla cerniera OAE (cervicale alta), possono determinare alterazioni occlusali responsabili di disfunzioni dell’ATM. E’ il caso di bascule (inclinazioni) del bacino date da dismetrie reali dell’arto inferiore, responsabili di deviazioni mandibolare; come anche scoliosi di una certa entità causano deviazioni mandibolari (Zavarella, Asmone and Zanardi, 2002).

Uno studio di Saito, Akashi and Sacco (2009) mostra come questa relazione sia davvero così evidente: gli autori hanno infatti dimostrato che

in pazienti con derangement dell’ATM con lussazione del disco si apprezzano rotazioni del bacino, iperlordosi lombare, rettilineizzazione del rachide dorsale, deviazione del capo dal lato opposto all’ATM sintomatica.

Sebbene non si possa determinare se le alterazioni posturali siano effettivamente causa o effetto delle disfunzioni dell’ATM, la relazione è evidente, ed è importante la valutazione posturale anche per prevenire futuri problemi occlusali (Saito, Akashi and Sacco, 2009).

Il trattamento conservativo è la prima scelta terapeutica per il trattamento di disfunzioni dell’ATM, con una risoluzione nel 90% dei casi. In altri casi è necessario intervenire con terapia ortodontica, spesso affiancata dalla terapia manuale per il conseguimento dei migliori risultati. Solo in una ristretta minoranza di caso si deve intervenire chirurgicamente (Waldman, 2019).

La terapia manuale si prefigge di diminuire il dolore muscolare, ridurre l’infiammazione e ripristinare la corretta funzionalità motoria della bocca (Waldman, 2019)

L’osteopatia tratta le disfunzioni dell’ATM tramite manipolazioni fini, meno invasive di altre tecniche, adattate alla necessità dei tessuti di ogni singolo paziente, al fine di promuovere anche il corretto equilibrio dei fluidi articolari. Le tecniche utilizzate sono trattamento miofasciale dei tessuti locali, decompressione delle membrane a tensione reciproca, tecniche a energia muscolare, tecniche articolatorie, manipolazioni HVLA e trattamento cranio-sacrale (Cuccia, Caradonna, Annunziata and Caradonna, 2010). Nello specifico le tecniche cranio-sacrali risultano di fondamentale importante in quanto le ossa craniche sono connesse tra di loro da suture che, benchè salde e fisse, possono essere viste come delle articolazioni che devono assolutamente mantenere un certo grado di mobilità ed elasticità.

Tecnica decompressione membranosa

Infatti, dal momento che per raggiungere l’allineamento dei denti gli apparecchi ortodontici possono creare sollecitazioni meccaniche a livello delle strutture craniche, è importante il trattamento di queste associato alla terapia ortodontica, con il duplice obiettivo di ottenere la correzione occlusale e consentire la corretta mobilità delle strutture nel paziente, in modo che non soffra di dolori durante la terapia con l’apparecchio.

Tecnica intermascellare

Le tecniche osteopatiche hanno lo scopo sia di ridurre la disfunzione da un punto di vista di legamenti (leg. stilo-mandibolare, sfeno-mandibolare e collaterale laterale), sia di rieducare il controllo neuromuscolare riflesso di postura ed equilibrio (Cuccia, Caradonna, Annunziata and Caradonna, 2010).

Secondo uno studio di Cuccia, Caradonna, Annunziata and Caradonna (2010),

il trattamento manipolativo osteopatico associato a terapia ortodontica/gnatologica è risolutivo per disfunzioni dell’ATM nel giro di pochi mesi.

I due tipi di trattamento coesistono soprattutto laddove vi siano casi conclamati di bruxismo. Infatti il trattamento osteopatico associato a bite agisce sul tono muscolare, sulla mobilità articolare e sulla contenzione del bruxismo e delle sue conseguenze sulle strutture anatomiche circostanti.

L'osteopatia può, entro certi limiti, aiutare a ridurre le conseguenze di una cattiva occlusione, anche in assenza di intervento ortodontico.

Tuttavia, fino a quando è presente una reale malocclusione, il solo trattamento osteopatico può solamente agire sui sintomi e problemi muscolari e articolari possono sempre riemergere.

Il compito dell'osteopata, una volta intercettate disfunzioni dell'ATM causate da malocclusione e/o abitudini viziate, è quello di affiancare l'odontoiatra verificando i cambiamenti posturali del soggetto tenendo sotto controllo eventuali disfunzioni e insorgenza di fissità craniche.

Pertanto una stretta collaborazione tra odontoiatra, osteopata (e talvolta logopedista per la correzione di abitudini viziate) è fortemente consigliata soprattutto per le problematiche cervicali e muscolo tensive di origine stomato-gnatica.


Personalmente, mi avvalgo della collaborazione con il Dott. Valerio Bini (http://www.studio-bini.com/index.php) per il trattamento multidisciplinare di disturbi legati alla bocca in adulti e bambini.


REFERENZE:

  • Bhatnagar, S., Knopp, H. and Azuh, O., 2020. Temporomandibular Joint Dysfunction. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, pp.624-628.

  • Cuccia, A., Caradonna, C., Annunziata, V. and Caradonna, D., 2010. Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: A randomized controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 14(2), pp.179-184.

  • Saito, E., Akashi, P. and Sacco, I., 2009. Global body posture evaluation in patients with temporomandibular joint disorder. Clinics, 64(1), pp.35-39.

  • Waldman, S., 2019. Temporomandibular Joint Dysfunction. Atlas of Common Pain Syndromes, pp.42-46.

  • Zavarella, P., Asmone, C. and Zanardi, M., 2002. Le asimmetrie occluso-posturali: neuro-fisiologia della postura e dell'occlusione. Roma: Marrapese.

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