Lombalgia

L’Istituto di Medicina ha recentemente stimato che tra i dolori cronici che affliggono circa 100 milioni di adulti solo negli Stati Uniti trova spazio pure la lombalgia . La lombalgia invalidante, in particolare, cioè quella che incide sulla vita quotidiana, ha un tasso di incidenza durante la vita in tutto il mondo del 39%, con un’incidenza annua del 38%. La maggior parte delle persone che soffrono di lombalgia accusano episodi ricorrenti. L’impiego di trattamenti di diversa tipologia per trattarla, che include terapia farmacologiche, non farmacologiche e chirurgiche è aumentato dal 1995 al 2010 significativamente. Ciononostante, l’incidenza durante gli anni è in costante crescita (Deyo et al., 2014).

È evidente che la lombalgia cronica, come altri condizioni dolorose croniche, può progredire oltre a uno stato sintomatico a sé stante, causando cambiamenti anatomici e funzionali persistenti a livello del sistema nervoso centrale, oltra a cambiamenti strutturali nel rachide (es. degenerazione vertebrale, atrofia o asimmetria dei muscoli paravertebrali). Sebbene per alcuni pazienti con lombalgia cronica ci sia una chiara eziopatologia, per molti non esiste una chiara correlazione tra l’insorgenza del dolore e una patologia conclamata della colonna vertebrale o dei tessuti molli circostanti (Deyo et al., 2014).

Molti pazienti che si sottopongono a terapia continuano ad avere dolore. Spesso la lombalgia cronica è definita aspecifica, idiopatica, meccanica, o causata da instabilità, e potrebbe essere portata da una serie di diversi fattori biologici e comportamentali dei diversi individui. Dal momento che è una condizione aspecifica, può rispondere diversamente ai differenti tipi di trattamento (Deyo et al., 2014).

Secondo un studio di Vining, Shannon, Minkalis and Twist (2019) le principali cause di lombalgia sono quelle elencate nel seguente schema.

Riadattato da Vining, Shannon and Twist (2019)

Il dolore nocicettivo è un dolore che si sviluppa da un danno a un tessuto non nervoso ed è causata dall’attivazione di nocicettori (Vining, Shannon, Minkalis and Twist, 2019). Questa categoria include:

  • Dolore discogenico: dolore alle strutture discali

  • Dolore miofasciale: dolore alla muscolatura, la cui palpazione rievoca il dolore del paziente

  • Dolore art. sacro-iliaca: il dolore sacro-iliaco può essere rievocato con test di distrazione e compressione

  • Dolore art. zigapofisarie: il dolore a livello delle faccette articolari vertebrali

Il dolore neuropatico è un dolore causato da una lesione o un insulto al sistema nervoso. Il dolore neuropatico può presentarsi in presenza o meno di dolore nocicettivo, complicando potenzialmente nel primo caso la diagnosi differenziale (Vining, Shannon, Minkalis and Twist, 2019). In questa categoria troviamo:

  • Claudicatio neurogena: dolore causato da una compressione intermittente e/o ischemia di una o più radici nervose all’interno di un forame

  • Dolore neuropatico periferico (compressione periferica)à dolore causato da infiammazione, compressione o sequestro di nervi periferici nella regione lombare. Sono esempi la sindrome toracolombare e la sindrome del piriforme

  • Dolore radicolare: dolore proveniente dall’attivazione ectopica di nocicettori in un nervo spinale o nelle sue radici o da altri meccanismi

  • Radicolopatia: deficit di sensibilità e/o motorio causato da un blocco nella conduzione di segnale di un nervo spinale o delle sue radici

La sensibilizzazione è abbassamento della soglia di scarica (facilitazione) dei nocicettori rispetto alla soglia normale, e/o processamento di un segnale a una soglia più bassa, o un processo di amplificazione periferica e/o processamento di un segnale doloroso proveniente dal sistema nervoso centrale (sensibilizzazione centrale o sensibilizzazione periferica) (Vining, Shannon, Minkalis and Twist, 2019). La sensibilizzazione periferica si riferisce a una riduzione della soglia di scarica dei nocicettori in periferia, mentre la sensibilizzazione centrale si riferisce a cambiamenti nel processamento del segnale doloroso a livello della corda spinale o dei neuroni della corteccia cerebrale. La sensibilizzazione centrale include inoltre processi di plasticità/adattamento neuronale.

Per quanto riguarda il trattamento della lombalgia cronica le opzioni sono veramente molte, e resta comunque sempre compito dello specialista scegliere la idonea a fronte della diagnosi e della storia clinica del paziente. Le terapie a oggi utilizzate possono essere raggruppate in 3 categorie principali (Airaksinen et al., 2006):

  1. Trattamenti conservativià terapia comportamentale cognitiva, esercizi terapeutici supervisionati, consigli educativi, trattamento multidisciplinare (bio-psico-sociale), manipolazione/mobilizzazione. Le terapie fisiche (caldo/freddo, trazione, laser, ultrasuoni, onde brevi, interferenziali) non sono consigliate, come neppure le TENS.

  2. Trattamenti farmacologicià l’uso di FANS a breve termine e di oppioidi deboli può aiutare ad alleviare il dolore. Antidepressivi noradrenergici o noradrenergici-seratoninergici e farmaci miorilassanti sono una valida terapia. Viene sconsigliato l’uso di Gabapentin.

  3. Trattamenti invasivià stimolazione nervosa elletrica percutanea (PENS) e neuro-reflessoterapia sono consigliate. Invece agopuntura, steroidi epidurali, infiltrazioni steroidee intra-articolari (faccette), blocchi nervi locali delle faccette, infiltrazioni nei punti trigger, botulino, denervazione delle faccette a radiofrequenza, lesione intradiscale a radiofrequenza, terapia elettrotermale intradiscale, lesione del gangli della radice nervosa a radiofrequenza e stimolazione della corda spinale non sono consigliate. Gli interventi chirurgici per lombalgia cronica aspecifica sono da prendere in considerazione solo dopo fallimento di 2 anni di trattamenti conservativi, e solo in pazienti che presentino discopatia di al massimo 2 unità funzionali.

Portando l’attenzione sui trattamenti conservativi, secondo un articolo di Licciardone, Kearns and Minotti (2013) il trattamento manipolativo osteopatico sembra avere un ottimo effetto sui casi di lombalgia cronica aspecifica.

HVLA side-roll lombare
Manipolazione ostepatica HVLA

Tale approccio include manipolazione HVLA (alta velocità-bassa ampiezza), manipolazione a media velocità e media ampiezza, allungamento e rilassamento miofasciale, trattamento posizionale dei punti di tensione miofasciale, tecniche a energia muscolare. Queste tecniche vengono eseguite principalmente a livello delle regioni lombosacrale, iliaca e pubica sulla base delle disfunzioni riscontrate nel paziente durante l’esame obiettivo. L’efficacia di questo trattamento può essere spiegata dal fatto che spesso la lombalgia è causata da disfunzioni, ovvero alterazioni della fisiologica mobilità che compromettono la corretta biomeccanica articolare, nelle regioni citate: il trattamento manipolativo osteopatico ha come obiettivo proprio quello di trattare queste disfunzioni (Licciardone, Kearns and Minotti, 2013).


REFERENZE:

· Airaksinen, O., Brox, J., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F., Mannion, A., Reis, S., Staal, J., Ursin, H. and Zanoli, G., 2006. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. European Spine Journal, 15(S2), pp.s192-s300.

· Deyo, R., Dworkin, S., Amtmann, D., Andersson, G., Borenstein, D., Carragee, E., Carrino, J., Chou, R., Cook, K., DeLitto, A., Goertz, C., Khalsa, P., Loeser, J., Mackey, S., Panagis, J., Rainville, J., Tosteson, T., Turk, D., Von Korff, M. and Weiner, D., 2014. Report of the National Institutes of Health Task Force on Research Standards for Chronic Low Back Pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 37(7), pp.449-467.

· Licciardone, J., Kearns, C. and Minotti, D., 2013. Outcomes of osteopathic manual treatment for chronic low back pain according to baseline pain severity: Results from the OSTEOPATHIC Trial. Manual Therapy, 18(6), pp.533-540.

· Vining, R., Shannon, Z., Minkalis, A. and Twist, E., 2019. Current Evidence for Diagnosis of Common Conditions Causing Low Back Pain: Systematic Review and Standardized Terminology Recommendations. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 42(9), pp.651-664.




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